背景

2015年深化医药卫生体制改革工作电视电话会议29日在京召开，中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示，批示指出：“医药卫生体制改革是维护人民群众健康福祉的重大民生、民心工程。

过去一年，各地区、各有关部门凝心聚力、克难奋进，推动医改各项工作取得积极进展和明显成效，谨向广大医改工作者致以诚挚问候。

2015年，面对艰巨繁重的改革任务，要牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗‘三医联动’，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐。

在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病用药负担上取得更大实效，不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。”

试点

2015年起，中国在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点，2016年新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏7省（区、市）作为试点省份，综合医改试点省份达到11个。

三明医改是“三医联动”综合改革的典型代表

三明医改起因是城镇职工医保基金面临入不敷出的崩盘风险。财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院医药费达1748.64万元。

在此背景下，三明市委、市政府领导同志意识到，建立集医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的体制势在必行，部门分治格局已难担当引领深化医改的重任。

市委、市政府领导集体拿出了打破部门利益藩篱的勇气与魄力，将三医职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管。同时，成立了市医疗保障基金管理中心，启动了“三保合一”的有力举措。

一方面，明确了全市所有医保定点医疗机构的药品均由该中心负责采购与费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。

另一方面，通过该中心实施重点药品监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用。

在此基础上，又打出了“改革医务人员人事薪酬制度、建立现代医院管理体系、优化医疗资源合理配置”等组合拳。最终实现了医保基金扭亏为盈，药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。

福建省将全面推行“三保合一”管理体制，实现全省覆盖。以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准，引导医疗机构控制成本和合理用药。

实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革，职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种20多个；新农合77个统筹县（市）全部开展支付方式改革，12个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县，试点工作取得实质性进展。

福建省以院长目标年薪制为突破口，推进医院管理制度改革。

试行公立医院工资总额核定办法。建立以公立医院上年工资水平为基础，以床位核定的人员总量为基数，与院长年薪绩效考核挂钩，并随着经济社会发展和社会平均工资水平的提升，改革期间给予一定增长幅度的动态调节机制。

实行院长目标年薪制，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院发展等方面设立19条管理细则，从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4个方面51项指标对院长实施考核。

考核结果与医院工资总额相挂钩，以调动所有医务人员参与医院管理的积极性。

同时，院长年薪由财政全额负担，体现院长代表政府管理医院，院长待遇不直接与医院收入发生联系。

医院在核定的绩效工资总额内，医生（医技）团队、护士团队和行政后勤团队拟按5∶4∶1的比例自主进行分配，体现多劳多得、优绩优酬；严禁给医务人员设定创收指标，严禁把医务人员个人收入与医院的药品耗材、检查化验等业务收入挂钩。

安徽医改的“三医联动”主要体现在县级公立医院改革上，尤其在新农合大病医保的政策设计上有独到之处

安徽2003年建立新农合制度，2008年实现全省覆盖，形成了“省级定政策、市级抓落实、县级管执行、全省六统一”的体制。“三医联动”改革的大部分地区由卫生部门统筹管理，通过组织医政管理、卫生监督和新农合“三力”协同，严格监管。

利用全省联网信息系统，加强对定点医疗机构药费、检查化验费、材料费“三费”通报，严密监测；通过省、市、县新农合中心“三级”督查，严厉处罚，达到了基金使用效率最大化和医疗服务质量最优化的目的。

与此同时，全省26个县实现了新农合与城镇居民医保的两保合一。完成了180余种常见病的病种付费改革，并将住院即时结报扩大到了省外，与医疗救助有机衔接。“县域医疗共同体”和分级诊疗亦得以实施。

专家普遍认为，安徽农村居民医改获得感实实在在，关键还在于大卫生体制对医保和医疗统一负责。

上海家庭医生签约模式在更微观层面加强了“三医联动”改革

以建立家庭医生签约服务制度为突破口，着力构建科学合理的分级诊疗秩序，是合理配置医疗资源，并提高资源使用效能的有效手段。

然而，在实践中基层医疗服务能力不足、上下级医疗机构间药品不匹配，医保政策衔接不够等问题也同时制约着家庭医生制度的实施。

为此，上海加强顶层设计，从整体上创新家庭医生签约服务制度。所启动的“1+1+1”签约模式（病人每年自愿选取社区卫生服务中心、区中心医疗中心和三甲医院各一家），优先满足老年人与慢性病居民的签约需求，对到组合外就诊的，则需由其家庭医生（或签约医疗机构）转诊。

同时，逐步开展医保支付制度改革试点，形成支持家庭医生制度的基本医疗保险机制，夯实稳定的签约服务关系。患者签约后，可享有预约优先就诊、转诊绿色通道，慢病长处方以及延续上级医院用药、优先入住老年护理机构等优惠。

一是医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用。“医改就是改医保”，既是世界发达国家医疗卫生改革的主要经验，也是当下中国全面深化医改急需解决的症结。

二是政府部门间改革的联动保障机制尚需强化。多部门分权分治，是导致中国医改综合性共治目标难以实现、医改推进速度慢、医改成效与群众获得感仍有差距的主要原因。

国际、国内经验均显示，大卫生体制具有权责一致、统一高效的优势，这应是医改的体制改革方向。